Горячая линия ТФОМС: 8-800-30-20-835 (круглосуточно)

Институт страховых представителей

instit.jpg

С 1 июля в России начал работать институт страховых представителей. Клиентоориентированность в здравоохранении прописана Приказом Федерального фонда ОМС от 11.05.2016 г. №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи».

Что это означает для владельцев полиса ОМС? Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов. Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации.

Всего предполагается три уровня страховых представителей. Первый уровень - работники call-центров, которые дают консультации по получению медицинских услуг. На представителей второго уровня (страховых поверенных) будет возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению  при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты их прав и законных интересов в сфере ОМС. Страховые представители второго уровня начнут свою работу с 11 января 2017 года - у каждого застрахованного лица будет свой страховой представитель.

 Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента или нет, в случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры к ее устранению.

С 1 июля повсеместно начали свою работу представители первого уровня, а к 2018 году планируется запустить всю трехступенчатую систему. Обучение страховых представителей началось в мае этого года и проходит на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Затраты на подготовку специалистов возложены на страховые медицинские организации.

Коммуникация между пациентами лечебных учреждений и представителями страховых медицинских организаций выстроена через call-центры страховых медицинских организаций.

 

 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 июня 2016 г. N 423н  регламентирует Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), о:

медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

порядке получения полиса;

видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

прохождении диспансеризации;

прохождении профилактического медицинского осмотра;

перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

 

Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:

 

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

 - предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

 - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

 

Презентация «Институт страховых представителей»

НАШ ОПРОС

  1. В какую организацию Вы обращались в случае нарушения прав на получение бесплатной медицинской помощи?
  2. Удовлетворены ли Вы качеством обслуживания?
  3. Причины неудовлетворенности
Copyright © 2017 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ