Горячая линия ТФОМС: 8-800-30-20-835 (круглосуточно)

Права граждан в системе ОМС

Основные права граждан в ОМС

Застрахованные лица имеют право на:

  1. 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    1. а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    2. б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  2. 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления;
  3. 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  5. 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  6. 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Страховые представители

     В рамках исполнения поручения Президента Российской Федерации Владимира Путина о создании пациентоориентированной модели здравоохранения и в целях повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в Республике Мордовия создана трехуровневая система страховых представителей.

         Первый уровень - работники call-центров, которые дают консультации по получению медицинских услуг.

        На страховых представителей второго уровня  возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению  при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты их прав и законных интересов в сфере ОМС.

         Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента или нет, в случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры к ее устранению.

        Страховые представители окажут помощь при обращении застрахованных граждан в страховую медицинскую организацию в случаях, если:

∙ необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;

∙ необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

∙ имеются претензии к медицинской организации;

∙ необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;

∙ необходимо получить информацию об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости.

       Кроме того, в рамках своей деятельности страховые представители должны проводить информационное сопровождение застрахованных лиц при прохождении диспансеризации взрослого и детского населения.

   В обязанности страхового представителя также входит проведение анкетирования о качестве организации диспансеризации и медицинской помощи в целом.

       В рамках трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан в Республике Мордовия создан Контакт-центр.

Телефон Контакт-центра в сфере ОМС 8-800-30-20-835 (круглосуточно)

Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ – МЕД» Телефон 8(8342)23-28-17; 8(8342)23-28-48

Телефон бесплатной круглосуточной справочно-информационной службы 8-800-100-07-02

  Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Мордовия Телефон 8(8342)37-37-17

Телефон бесплатной круглосуточной справочно-информационной службы 8-800-100-81-02

Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

 - предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

 - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

График работы страховых представителей СМО в медицинских организациях Республики Мордовия в 1 кв. 2020 г.  Подробнее»

График работы страховых представителей СМО в медицинских организациях Республики Мордовия в 2019 г.  Подробнее»

График работы страховых представителей СМО в медицинских организациях Республики Мордовия в 2018 г.  Подробнее»



НАШ ОПРОС

  1. В какую организацию Вы обращались в случае нарушения прав на получение бесплатной медицинской помощи?
  2. Удовлетворены ли Вы качеством обслуживания?
  3. Причины неудовлетворенности
Copyright © 2017 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ